导读：经过近十年的中国发展完善，商保已积累了丰富的金融大病保险项目承办经验，商保参与医疗保障体系建设的社商能力显著增强，形成了全流程服务清单

作者|王光剑‘中国人寿保险股份有限公司常务副总经理’

文章|《中国金融》2022年第16期

大病保险制度建立十年来已覆盖12.2亿城乡居民，合作为解决因病致贫、完善因病返贫问题，全民助力我国全面完成脱贫攻坚、保障全面进入小康社会发挥了重要作用。体系大病保险承办工作关系国计民生、中国事关群众利益、金融彰显行业责任，社商商保参与大病保险承办是合作一项使命光荣、意义重大、完善影响深远的全民制度性安排。十年创新探索前行，保障商业性保险公司（以下简称“商保公司”）通过发挥保险精算、风险管控和服务网络优势，主动服务民生保障，为医保基金的可持续运行提供了技术支撑，共同造就了社商合作的成功创举。

作为中国保监会公布的首批具备大病保险业务承办资格的保险公司，十年来，中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称“太平洋寿险”）积极参与各地大病保险经办，参与社会治理，服务社会发展，切实肩负起管理“救命钱”的使命，在大病保险领域形成了“责任、智慧、温度”的太保特色。截至2022年6月，太平洋寿险在15个省份、54个地市开展大病保险业务，覆盖参保人群9581万人，累计赔付2579万人次，赔付金额近270亿元。值此大病保险制度建立十年之际，从商保角度对大病经办成果进行回顾与总结，以期在下个十年为各地多层次医疗保障体系建设贡献更多商保力量。

参与医疗保障体系建设能力显著提升，商保承办大病保险制度预期初步达成

经过近十年的发展完善，商保已积累了丰富的大病保险项目承办经验，商保参与医疗保障体系建设的能力显著增强，形成了征缴、宣传、费用审核、理赔支付、一站式结算、案件调查、两定稽核、飞行检查等全流程服务清单。同时，还通过加大新技术的投入运用，形成了“线上+线下”“事前+事中+事后”“本地+异地”的基金监管和控费模式，在保障医保基金合理运行方面发挥出了应有作用。

一是发挥专业队伍优势，激发医保经办活力。大病保险委托商保经办的制度初衷之一，是在医保经办工作量倍增下用市场手段解决社保机构人员编制不足问题。而医保经办业务的专业性很强，因而需要专业化的管理队伍。商保公司正具有这方面的优势。商保公司通过发挥灵活的用人和薪酬机制，迅速在各地建立服务队伍，设置激励机制，提高工作效率，促进队伍的专业化。以太保寿险为例，在全国承办的大病保险项目中配置专业人员近3000名，其中医药专业人员占比30%，有效缓解了医保中心经办压力，实现了零信访目标。

二是实现“管办分离”，优化医保治理模式。委托商保公司经办大病保险的另一政策考量是将医保支付规则制定方与实施方分开，促进政府职能转化，引入竞争机制，使得经办成本显性化。全国大病保险基本实现了“管办分离”的目标，由医保局进行大病政策制定，医保中心负责监督管理，商保公司负责政策的落地实施。其中，以“江阴模式”为代表。早在2001年新农合建立以来就成立了“管办分开”的新农合管理机构。由市政府牵头成立新农合“管委会”为领导机构，在卫生局内设“合管办”为监督机构，而新农合业务管理中心（经办机构）则由商保公司设立，市财政直接向商保公司拨付管理经费。

三是发挥经办集约效应，让参保群众少跑腿。商保公司普遍采取与医保部门合署办公方式参与大病保险经办工作。而在部分地区，商保公司发挥窗口经办的集约效应，采取“一窗口、一单制”方式，让参保人少跑腿，让数据多跑路。例如，在安徽合肥、贵州黔西南等多地，商保大病窗口提供多保合一、窗口通办服务，将原大病保险服务窗口整合为城乡居民基本医保、大病保险、职工医保、工伤保险等一站通办，大大方便了参保人员，同时通过从基本医保端开始审核，有效确保数据和资料的准确性，并在需要对基本信息进行数据修订时，同步修订大病保险理赔数据，有效避免了错赔和重复赔案等问题。例如，在衢州市本级项目中，商保公司还形成了集预约挂号、便捷支付、网上药店、视频监控等医疗与健康管理元素于一体的智慧社保经办模式。

四是发挥商保风控优势，保障医保基金安全。商保公司通过派遣业务骨干加入医保日常稽核，积极参与飞行检查，通过加强大数据分析能力建设，对医疗费用发生情况进行后台大数据分析形成分析报告，对外伤住院后发生的大病理赔案件开展外伤调查，多措并举有效助力基金监管。商保还通过主动开发智能审核系统，充分运用“事前提醒、事中告诫、事后审核”功能，协助规范医生的诊疗过程，减少医保基金不合理支出，如在宜昌等地，智能审核系统事前提醒遵从率达96%以上，有效防范了基金风险。

五是延伸服务边界，提升基金运行效率。商保公司通过自主研发大病保险专属系统，已基本实现全国大病项目“一站式结报”，减少参保人医疗费用垫付和理赔等待时间。同时，商保公司还积极响应国家医保系统切换工作，着力提升理赔效率。另外，商保公司还积极参与医保政策宣讲，为老百姓提供参保缴费、政策解读、报销单解读、理赔流程解答等各项服务，引导参保人合理就医，避免“小病大治”，避免医疗资源和医保基金浪费。

六是助力助推脱贫攻坚，致力发力乡村振兴。商保公司积极响应地方政府大病保险责任向困难人群倾斜的政策和“兜底”要求，通过降低起付线、提高报销比例、提高封顶线的方式，有效提高了建档立卡人群保障水平，以精准保障助力精准扶贫，助力脱贫攻坚，发力乡村振兴。以太保寿险为例，十年来通过大病保险在广西、贵州、甘肃等贫困地区为建档立卡贫困人口提供保险保障约1.89万亿元，服务建档立卡贫困人口499.18万人，累计赔付150万人次，赔付金额约12亿元。

社商合作行至深处，机制优化还有空间

作为保险机构参与医疗保障体系建设的重大制度创新，大病保险制度历经十年，在发展中不断完善，商保的承办能力越来越受到医保部门认可，社商合作的信任基础已初步建立。如何更好地发挥制度优越性，助力大病保险行稳致远，是商保承办大病保险努力的方向。不可回避的是，商保公司往往是政策的被动接受者，在待遇政策制定、筹资标准制定、理赔执行等过程中更多的是处于“配角”地位，在承办过程中的合作机制还有待于进一步优化。